目 錄

一、事故基本情況 2

（一）事故發生單位概況 2

（二）事故發生單位安全管理情況 3

（三）事故發生經過 5

（四）事故現場情況 7

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況 11

（六）其他情況 11

二、事故應急處置及評估情況 11

（一）事故信息接報及響應情況 11

（二）事故現場應急處置情況 13

（三）醫療救治和善后情況 13

（四）事故應急處置評估 14

三、事故原因分析 14

（一）直接原因分析 14

（二）李自文死因鑒定情況 14

（三）間接原因分析 15

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議 16

（一）因在事故中死亡免于或不予追究責任人員 16

（二）對有關公職人員的處理建議 16

（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議 18

（四）對有關黨委政府和有關監管部門移送紀檢監察機關予以處置 21

五、事故主要教訓 22

（一）安全發展理念樹得不牢 22

（二）安全生產責任落實不到位 22

（三）現場安全管理混亂 23

六、事故整改和防范措施 23

（一）壓緊壓實屬地政府部門防范化解重大風險的政治責任 23

（二）壓緊壓實屬地監管部門安全生產責任 24

（三）壓緊壓實企業安全生產主體責任 24

（四）著力推進危險化學品和煙花爆竹專項治理 25

（五）著力推進安全生產治本攻堅三年行動 26

（六）著力推進安全生產宣傳教育培訓 26

曲靖馬龍金鑫煙花爆竹制造有限公司

“4·9”一般火藥爆炸事故調查報告

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2024年4月9日10時26分，曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司彩菊車間裝藥一線發生一起火藥爆炸事故，造成1人死亡，直接經濟損失144.196萬元。

事故發生后，曲靖市委、市人民政府高度重視。省委常委、曲靖市委書記楊斌批示：馬龍區要高度重視，做好死者善后，及時安全科學有力有序有效處置，確保牢牢守住安全底線，確保社會大局和諧穩定，請市安委會加強對馬龍區的督導。全市各級各部門要深刻吸取教訓，舉一反三，持續加力，以繡花的功夫，全面起底開展各類安全風險隱患大排查大排除專項行動，扛牢壓實責任，確保人民群眾生命財產安全。曲靖市委副書記、市長李先祥批示：馬龍區要迅速查明事故原因，全力做好善后和家屬安撫、輿情管控等工作。各級各部門要認真貫徹落實楊斌書記批示要求，牢固樹立安全發展和“兩個至上”理念，深刻汲取近期國內各類事故教訓，圍繞“安全生產責任落實了沒有、排查工作到位了沒有、風險隱患消除了沒有”，壓緊壓實屬地管理、部門監管、企業主體和崗位安全責任，抓實煤礦、危化品、燃氣等重點行業領域安全生產工作，有效遏制和防范各類事故發生，堅決守牢安全生產底線紅線生命線。市安委辦要加快推動“十個專項行動”落地落實落細，加強業務指導和督導檢查，確保“最后一公里”責任落實到位。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規和《云南省安全生產委員會辦公室安全生產督辦通知書》（2024第4號）要求，經曲靖市人民政府批準（曲安事故查處字〔2024〕第1號），成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、馬龍區人民政府等部門有關人員，聘請專家3名組成的曲靖馬龍金鑫煙花爆竹制造有限公司“4·9”一般溢水觸電事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請市人民檢察院參加，開展事故提級調查有關工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、檢驗鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和防范措施。

經調查認定，曲靖馬龍金鑫煙花爆竹制造有限公司“4·9”一般火藥爆炸事故是一起因靜電引起火藥爆炸的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司（以下簡稱公司）成立于2010年8月5日，地址為云南省曲靖市馬龍區馬鳴鄉馬鳴村委會上社小古壩，位于馬龍區西南方、馬鳴鄉東南方，距馬龍區政府約42km、馬鳴鄉政府約2.4km，統一社會信用代碼為91530321560050XXXX，注冊資本壹億元整，企業類型為有限責任公司（自然人獨資），法定代表人錢東紅，經營范圍為噴花類（C級、D級）、吐珠類（C級）、旋轉類（C級、D級）、升空類（C級）、玩具類（C級、D級）、組合煙花類（C級、D級）、架子煙花類（C級）、爆竹類（C級）、黑火藥（粒狀、粉狀）、引火線（安全引線、皮紙引）的生產、銷售；進出口貿易。（依法須經批準后方可開展經營活動）。于2021年9月10日換發了安全生產許可證，主要負責人賀興燦，證號為（云）YH安許證字〔2021〕1500XX號，有效期至2024年7月10日。2021年8月26日，取得安全生產標準化三級企業（煙花爆竹生產）證書，證書編號：云AQB5303YHⅢ20210XXXX，有效期至2024年8月。公司現有從業人員400余名，廠區占地面積1400畝，工、庫房等建筑物共617棟，建筑面積42000m2，固定資產3.2億元，年生產能力為8萬箱爆竹類產品、組合煙花類產品12萬箱、旋轉類（彩菊）產品10萬箱、吐珠類產品1.5萬箱、升空類（小火箭）0.8萬箱、黑火藥160噸、引火線1500萬米。2022年，公司按照國家煙花爆竹新的標準要求，投入資金1000余萬元開展對標提升改造工作，2023年12月18日經申報省應急管理廳組織專家驗收合格，并于2023年12月27日批準同意恢復生產經營。

（二）事故發生單位安全管理情況

公司取得了云南省應急管理廳頒發的安全生產許可證，相關證照在有效期內，成立了安全生產管理委員會，下設安全部、銷售部、綜合辦公室、財務部、治安保衛部、質量檢測部、生產管理部、設備管理部8個部門及消防管理、應急救援小組2個小組。安全部為公司安全管理機構，錢東紅任安全委員會主任，周義任安全部部長，安全部有4名專職安全員，41名兼職安全員。從調取資料看該公司安全管理機構健全，責任分工明確，但安全管理制度不健全、安全管理制度落實不到位問題突出（事發當日安全部長周義、彩菊車間主任覃詩成因請假不在崗，公司未安排相關人員代為履職，安全管理關鍵崗位人員未在崗履職；公司日常檢查發現一線工作人員攜帶火種、手機進入操作一線，但未采取有效措施進行源頭管控，導致隱患長期存在；事發當日從監控視頻中顯示遇難者李自文往返送藥中轉作業12次，未按操作規程釋放靜電），安全管理人員沒有及時發現并制止，充分暴露出該公司安全管理流于形式。

彩菊車間共有三條生產線，位于公司生產區中部，車間主任為覃詩成，負責彩菊生產線生產工作。發生事故的為彩菊車間裝藥一線，當班人員共13人，主管為覃詩韻，安全員為吳勇，崗位生產從業人員11人，分別是配藥工何國柱，混藥工仝光龍，藥物中轉工崔祥和李自文2人，裝藥工李治國、彭超和魏真賢3人，機械插引工馮艷、徐學梅、吳春娥和何麗娟4人。藥餅中轉由李治國和彭超兼任，插引中轉由徐學梅和馮艷兼任。安全管理人員對遇難者李自文長期違規作業沒有及時發現并制止導致事故發生，暴露出彩菊車間裝藥一線安全管理混亂。

（三）事故發生經過

4月9日6時00分至7時30分許，公司安保人員彭玉平分別對配藥工何國柱、混藥工仝光龍、送藥工崔祥和李自文等11人及彩菊車間裝藥一線主管覃詩韻（6時24分進廠）、安全員吳勇（7時24分進廠）進行了安全檢查（有無攜帶煙火、手機、穿工作服等）后，相關人員先后到達作業崗位，現場開始作業。

7時30分許，配藥工何國柱和混藥工仝光龍到達崗位后，何國柱在B613還原劑稱料工房和B614氧化劑稱料工房稱好藥后，由混藥工仝光龍拿到B612機械混藥工房混藥，混藥制成1#、2#、3#煙火藥進行裝桶，煙火藥主要成分是高氯酸鉀、硫磺、鋁鎂合金、硝酸鋇、聚氯乙烯、碳酸鍶、木炭粉、笛音劑。混藥工仝光龍每裝好一桶藥（根據稱重、混藥、裝藥等工序人員的筆錄及設施設計專篇資料認定，每桶藥重3 kg）后及時送B611藥品中轉工房存放。經查詢原材料、煙火藥出入庫臺賬以及4月12日至16日清理臺賬，當班共混藥約108.8kg，其中B608、B606、B604裝藥工房使用藥物82.5kg，結存已銷毀22.5kg，藥物損耗0.8kg，事故爆炸消耗3kg。之后根據裝藥工序需要由送藥工取出送各自存藥洞存放（李自文從B611藥品中轉工房取藥送至B609存藥洞存放，崔祥從B611藥品中轉工房取藥通過手推車送至B605存藥洞存放）。隨后裝藥工李治國從B609存藥洞取出到B608裝藥工房裝藥（根據調取視頻顯示，4月9日當班分別于7時59分40秒、8時6分27秒、8時16分7秒、8時34分57秒、8時53分33秒、9時16分46秒、9時26分19秒、9時40分57秒、9時46分51秒、9時53分37秒、10時9分6秒、10時17分5秒共取藥12次；另經事故調查組對企業出入庫藥物使用情況進行清理顯示：事故發生后，B609存藥洞結存1桶藥3kg，由公司清理后在專家指導下進行了銷毀），彭超和魏真賢分別到B605存藥洞取藥送到B606、B604裝藥工房裝藥，裝好藥后放置在門口，由轉運工曾有斌運至B603、B607藥餅中轉工房存放，后由插引工馮艷、徐學梅、吳春娥、何麗娟分別取出到B602、B600、B598、B596插引工房進行機械插引，插引后送入B599插引中轉工房存放。

經查B611藥品中轉工房監控視頻，2024年4月9日上午7時25分35秒，安保人員彭玉平對李自文進行了安全檢查（未攜帶煙火、手機等）后，李自文穿工作服（工作服內穿黑色圓領T恤）從公司2號門進入生產區。通過調取該企業B611藥品中轉工房監控視頻確認，4月9日7時40分50秒崔祥從B611藥品中轉工房取藥2桶通過手推車送至B609存藥洞存放，8時9分00秒、8時18分25秒、8時27分52秒、8時33分46秒、8時59分16秒、9時28分5秒、9時34分57秒、9時46分43秒、9時54分31秒、9時59分37秒、10時19分25秒，送藥工李自文分別從B611藥品中轉工房領取了11桶藥送至B609存藥洞存放。10時24分38秒，送藥工李自文自B611藥品中轉工房領取第12桶藥送往B609存藥洞過程中，于10時26分36秒途經B610空筒中轉工房時，由于李自文未按要求觸摸人體靜電釋放儀釋放靜電，導致靜電聚集瞬間釋放，引燃其右手所提的煙火藥導致發生燃燒爆炸（通過調取B611藥品中轉工房監控視頻顯示：4月9日8時8分至10時19分未見李自文觸摸人體靜電釋放儀釋放靜電；通過調取4月6日、7日、8日B611工房監控視頻核實，李自文在作業過程中共作業100次均未進行人體靜電釋放），造成彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉工房及爆炸點附近通廊倒塌， 李自文在爆炸中死亡。

（四）事故現場情況

1.彩菊車間裝藥一線情況。彩菊車間裝藥一線共有工房20間，從東到西分別是B596機械插引、B597引線存藥洞、B598機械插引、B599插引中轉、B600機械插引、B601存藥洞、B602機械插引、B603藥餅中轉、B604裝藥、B605存藥洞、B606裝藥、B607藥餅中轉、B608裝藥、B609存藥洞、B610空筒中轉、B611藥物中轉、B612機械混藥、B613還原劑稱料、B614氧化劑稱料、B615原材料中轉，工房均按照設計要求施工和相關程序驗收投入使用，在1.1級危險等級的工房門口安裝了視頻監控和煙花爆竹安全風險預警防控系統，安全設施依照煙花爆竹標準規范建設，依法按程序驗收合格。

按照2022年10月10日應急部印發《煙花爆竹生產企業對標改造提升指南（試行）》及2023年7月14日云南省應急管理廳辦公室頒布《關于加強煙花爆竹生產企業對標改造提升有關工作的通知》文件要求，2023年10月13日，經蘭德公司進行設計，將B610裝藥工房（1.1級）變更為空筒中轉工房（非危險級）。（詳見圖1、圖2、圖3）

圖1：對標改造提升變更前工房性質

圖2：對標改造提升變更后工房性質

圖3：B610工房爆炸后空筒散落照片

2.事故現場情況。事故發生在彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉工房門口，該工房為非危險級空筒無藥工房（按照標準規范可不設置視頻監控裝置，實際中也沒有安裝視頻監控和任何電力裝置及設施）。事故發生后，該工房被炸塌，門口通廊工棚部分倒塌，損壞約20米，遇難者李自文被沖擊到B610空筒中轉工房西側的防護土堤上，工房周邊雜草有著火痕跡（見圖4）。

圖4 事故現場

4月11日5時，公司彩菊車間裝藥一線主管覃詩韻在未請示公司管理層的情況下擅自組織人員清理了事故現場，20米通廊棚子被清除，B610空筒中轉工房被清理為一塊無雜物平地（見圖5）。4月23日，事故調查組專家實地勘察，B610空筒中轉工房東側防護土堤中上部有磚體破碎后侵入痕跡，被物體沖擊擠壓現象較為明顯。經現場勘察，結合馬龍區公安分局及馬鳴鄉公安派出所提供現場勘驗筆錄、現場照片、尸檢照片、曲靖市公安司法鑒定中心檢驗報告分析，專家組認定爆炸點位于B610空筒中轉工房門口的西側通廊距地面約30cm至50cm位置處。

圖5 事故現場清理后照片

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡。

2.直接經濟損失情況

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）核定，事故直接經濟損失144.196萬元。

（六）其他情況

根據馬龍區氣象局提供資料顯示，2024年4月4日至11日，天氣晴，氣溫27℃至31℃，最小相對濕度2%-14%，最高相對濕度39%-84%。其中9日，氣溫16-23.4℃，西南風，平均風速3.8m/s，10時相對濕度45%，11時相對濕度27%。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2024年4月9日10時27分許，公司董事長陳應澤在辦公室、總經理錢東紅在化工原材料庫巡查，聽到響聲，發現彩菊裝藥一線方向有煙霧后，分別前往現場；10時40分許，陳應澤先后向馬鳴鄉應急服務中心主任田岳君、馬鳴鄉鄉長羅一鳴電話報告：“廠里響了一聲，可能發生了爆炸事故”；11時39分許，錢東紅電話向馬龍區應急管理局危化和工貿科科長顧培堅報告：“廠里發生了爆炸事故，死亡1人”；11時58分許，馬鳴鄉鄉長羅一鳴向馬龍區應急管理局局長趙春華電話報告：“煙花爆竹廠管理層說聽見一聲響聲，可能是爆炸，死亡了1人”；12時13分許，馬龍區應急管理局局長趙春華向馬龍區人民政府常務副區長馮中雁電話報告“馬鳴金鑫煙花爆竹廠發生了一起安全生產事故，可能造成1人死亡”；12時15分許，馬龍區人民政府常務副區長馮中雁向馬龍區人民政府區長玉燕叫電話報告“馬鳴金鑫煙花爆竹廠發生了一起安全生產事故，可能造成1人死亡”；12時23分許，馬龍區應急管理局局長趙春華向曲靖市應急救援指揮中心主任郎添電話報告“馬鳴金鑫煙花爆竹廠發生了一起安全生產事故，可能造成1人死亡”；14時36分，馬龍區應急管理局在未對事故初步原因及事故類型進行核實的情況下，書面向曲靖市應急管理局報告“曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司“4·9”溢水觸電致1人死亡的事故情況”。

4月9日11時53分許，曲靖市公安局馬龍分局馬鳴派出所值班民警夏晉接馬鳴鄉黨委副書記、鄉長羅一鳴電話：“在馬鳴爆竹廠發生事故死亡1人，立即帶領民輔警到現場維持秩序。”接到電話后，12時10分許，民警夏晉立即帶領5名輔警趕往曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司進行處置。13時20分許，馬龍區人民政府分管領導馮中雁、應急管理局局長趙春華、副局長楊喬云、科長顧培堅及區公安分局相關人員陸續到達事故現場指導和參與救援處置工作。

（二）事故現場應急處置情況

4月9日事故發生后，公司總經理錢東紅于10時34分許到達現場，發現彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉工房炸毀，防護土堤起火，隨即安排已經趕到現場的專職安全員陳紅軍組織作業人員疏散到安全位置，同時安排彩菊車間裝藥一線管理員林勇落實人員傷亡情況。彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉工房東北側B609存藥洞、西南側B611藥物中轉工房及西側通廊等位置均遺留有已混合好的煙火藥，為防止次生事故發生，公司總經理錢東紅下達除搶險人員外的其他人員撤離命令。11時18分許，公司搶險人員切斷生產區電源、撲滅防火堤上的明火后，在彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉工房西側防護屏障上找到了李自文，發現其已死亡。隨即，由現場搶險人員對事故現場進行管控，專職安全員陳紅軍、吳勇和彩菊車間裝藥線主管覃詩韻、裝藥一線管理員林勇在確保安全的前提下排除事故現場安全隱患。

（三）醫療救治和善后情況

4月9日13時30分許，馬龍區公安局工作人員到達事故現場進行調查、取證工作，14時30分許，馬龍區公安局工作人員調查取證結束。事故發生后，馬龍區人民政府、區應急管理局、馬鳴鄉人民政府及公司負責人組成善后處理工作組，4月10日14時30分許與死者家屬協商并簽訂了《賠償協議書》，賠償死者善后補償金140萬元，遇難者遺體運送至曲靖殯儀館。遇難者遺體于2024年4月11日火化，4月15日安葬，家屬情緒穩定，未發生負面風險輿情信息和不良影響。

（四）事故應急處置評估

經事故調查組評估，該起事故發生后，應急響應啟動及時，公司及時開展應急處置。區政府、馬鳴鄉黨委政府等相關職能部門行動迅速、分工協作，遇難者家屬得到有效安撫，應急救援處置及時高效，未出現新傷亡情況及影響社會穩定的問題。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

送藥工李XX自B611藥品中轉工房領取第12桶藥送往B609存藥洞過程中，在彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉工房外廊道上，因未釋放人體靜電，導致靜電聚集并放電引燃其右手所提的煙火藥燃爆，發生爆炸事故，造成B610空筒中轉工房及爆炸點附近通廊倒塌， 李XX在爆炸中死亡。

（二）李XX死因鑒定情況

李XX，男，漢族，199X年X月XX日出生，公民身份號碼：53032119900529XXXX，住址：云南省曲靖市馬龍區馬鳴鄉咨卡村委會XXX村XX號，事故中死亡（經曲靖市馬龍區公安司法鑒定中心（馬）公（司）鑒（法病）字〔2024〕第22號《法醫學尸體檢驗報告書》檢驗意見：李XX符合爆炸傷死亡）。

（三）間接原因分析

1.事故單位

曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司，安全管理制度不健全，周義、覃詩成請假期間未授權相關人員履行崗位職責，主要負責人未組織制定本公司安全生產教育培訓計劃，從業人員教育培訓流于形式；安全生產制度落實有差距，未認真對照公司制定的《安全生產管理制度》抓落實，現場管理混亂，違規作業現象突出，對作業人員長期存在的未釋放靜電［1］、不穿工作服、攜帶手機、抽煙等違章行為采取有效措施進行管控，對李自文長期不釋放靜電的違規行為放任不管；公司管理層安全責任意識淡薄，對《中華人民共和國安全生產法》明確的安全生產職責不清楚，履行職責不到位，未依法妥善保護事故現場以及相關證據，在事故調查組未開展事故調查的情況下，公司職工擅自組織人員對事故現場進行了清理。

2.有關監管部門

馬龍區應急管理局，履行行業監管責任有差距，督促指導企業開展隱患排查治理工作有漏洞，在煙花爆竹生產、銷售旺季未????????

［1］ 《煙花爆竹生產企業防靜電治理工作指南（試行）》 一、防人體靜電：4.人員進入涉裸露煙火藥工庫房、涉裸露煙火藥自動化生產線前應觸摸人體靜電釋放裝置，作業中應定期觸摸人體靜電釋放裝置，有效釋放人體靜電。作業人員未按規定釋放人體靜電的，安全生產風險監測預警系統應能及時發出預警信息，企業應及時處理預警信息并上傳處理結果。

針對性加大安全檢查頻次，日常檢查中對企業長期存在的安全管理制度不健全、現場管理混亂、違規作業現象突出、安全責任意識淡薄等問題未采取有效措施指導企業抓好整改；事發當日，相關監管人員到達公司后未對事故發生的初步原因和事故類別進行進一步核實，導致上報的事故初步原因和事故類別與事故調查結果不相符。

3.有關黨委政府

馬鳴鄉人民政府，落實屬地監管責任有差距，日常檢查中多次發現公司作業人員不穿工作服、攜帶手機等違章行為，雖下達了整改指令，但未督促企業采取有效措施加強現場管理，從源頭上杜絕違章行為；事故信息報告、應急處置等工作有漏洞。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，免于追究責任人員

李XX，曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司彩菊車間裝藥一線送藥工，送藥過程中違反操作規程，未釋放人體靜電，導致靜電聚集并放電引燃其右手所提的煙火藥燃爆。對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究其相關責任。

（二）對有關公職人員的處理建議

1.趙XX，男，中共黨員，2024年1月任馬龍區應急管理局局長，負責應急局全面工作。對下屬報告的事故信息未進一步核實，便通知指揮中心上報信息，導致上報的事故初步原因和事故類別與事故調查結果不相符。對事故發生后信息上報工作失察負有主要領導責任，建議由紀檢監察機關依法處理。

2.楊XX，男，中共黨員，2017年4月任馬龍區應急管理局副局長，負責工貿危化安全監管、工會等工作。日常監管中，未結合行業工作特點，在煙花爆竹生產、銷售旺季督促科室有針對性加大檢查頻次，壓實企業主體責任不到位，隱患排查不深入不細致。對企業上報信息未到現場進行核實。對事故發生負有重要領導責任，建議由紀檢監察機關依法處理。

3.顧XX，男，中共黨員，2022年4月任馬龍區應急管理局危化和工貿科科長，負責危化和工貿安全監管工作。履行工作職責不到位，對企業長期存在的未釋放靜電違規行為未及時發現，并督促企業采取有效措施進行整改；日常檢查中對企業現場管理混亂、違規作業等問題雖下達了整改指令，但未督促企業采取常治長效措施加強源頭管控，導致企業現場管理混亂問題長期存在；事故發生當日未及時到現場核查事故信息。對事故發生負有直接監管責任，建議由紀檢監察機關依法處理。

4.李XX，男，中共黨員，2023年12月任馬龍區馬鳴鄉黨委委員、武裝部部長，分管安全生產工作。督促企業對長期存在的不穿工作服、攜帶手機、抽煙等違章行為整改落實不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議由紀檢監察機關依法處理。

5.盛XX，男，中共黨員，2023年11月任馬龍區馬鳴鄉綜合執法隊隊長，負責綜合執法隊工作。依法履行安全生產監管工作、督促企業有效整改問題隱患不力，企業“三違”現象突出，未督促企業改進管理措施，檢查中未及時發現企業作業人員有長期不釋放靜電的違法行為。對事故發生負有直接監管責任，建議由紀檢監察機關依法處理。

（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

1.對事故有關責任人員的行政處罰建議

（1）陳XX，男，群眾，任曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司董事長，負責企業全面工作。履行企業主要負責人安全生產職責不到位，未有效落實本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時發現并消除事故隱患；未依法妥善保護事故現場以及相關證據，影響了事故調查。對事故發生負有主要領導責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項［2］和《生產安全事故報告和調查處理條例》第十六條［3］之規定，建議由曲靖市應急管理局依法處理。

（2）錢XX，男，群眾，任曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司法定代表人及總經理，負責公司生產、安全、經營管理工作。履行企業主要負責人安全生產職責不到位，未有效落實本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；督促、檢查本單位安全生產工作不到?

［2］ 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責： （二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

［3］《生產安全事故報告和調查處理條例》第十六條 事故發生后，有關單位和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據，任何單位和個人不得破壞事故現場、毀滅相關證據。

位，未及時發現并消除事故隱患；未依法妥善保護事故現場以及相關證據，影響了事故調查。對事故發生負有主要領導責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項［2］和《生產安全事故報告和調查處理條例》第十六條［3］之規定，建議由曲靖市應急管理局依法處理。

（3）周X，男，群眾，任曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司副經理兼任安全部部長，負責企業安全管理工作。履職不到位，對經常違反操作規程沒有提出改進安全生產管理的建議；安全管理制度落實不到位，請假期間未授權公司人員代行安全副總和安全部部長職責。對事故發生負有重要領導責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）、（六）項［4］之規定，建議由曲靖市應急管理局依法處理。

（4）吳X，男，群眾，任曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司專職安全員。履行安全管理職責不到位，督促、檢查公司彩菊車間裝藥一線安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，未及時發現并制止員工違反操作規程行為。對事故發生負有直接責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）、（六）項［4］之規定，建議由曲靖市應急管理局依法處理。

［4］《中華人民共和國安全生產法》第二十五條 【安全生產管理機構及人員職責】生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。

（5）覃XX，男，群眾，任曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司彩菊車間裝藥線主管。事故發生后未向公司負責人及相關部門請示匯報，于4月11日5時許擅自組織人員清理事故現場；履行安全管理職責不到位，未及時發現制止違反操作規程行為，未及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理建議。對事故發生負有直接責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條（五）、（六）項［4］和《生產安全事故報告和調查處理條例》第十六條［3］之規定，建議由曲靖市應急管理局依法處理。

2.對事故有關責任單位的行政處罰建議

曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司，安全管理制度不健全，周義、覃詩成請假期間未授權相關人員履行崗位職責，主要負責人未組織制定本公司安全生產教育培訓計劃，從業人員教育培訓流于形式；安全生產制度落實有差距，未認真對照公司制定的《安全生產管理制度》抓落實，現場管理混亂，違規作業現象突出，對作業人員長期存在的未釋放靜電、不穿工作服、攜帶手機、抽煙等違章行為采取有效措施進行管控，對李自文長期不釋放靜電的違規行為放任不管；公司管理層安全責任意識淡薄，對《中華人民共和國安全生產法》明確的安全生產職責不清楚，履行職責不到位，未依法妥善保護事故現場以及相關證據，在事故調查組未開展事故調查的情況下，公司職工擅自組織人員對事故現場進行了清理。對事故發生負有主要責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款［5］、第四十一條第二款［6］、第四十四條第一款［7］和《生產安全事故報告和調查處理條例》第十六條［3］之規定，建議由曲靖市應急管理局依法處理。

（四）對有關黨委政府和有關監管部門移送紀檢監察機關予以處置

1.馬鳴鄉黨委、鄉人民政府，落實屬地監管責任有差距，日常檢查中多次發現公司作業人員不穿工作服、攜帶手機等違章行為，雖下達了整改指令，但未督促企業采取有效措施加強現場管理，從源頭上杜絕違章行為；事故信息報告、應急處置等工作有漏洞。

2.馬龍區應急管理局，履行行業監管責任有差距，督促指導企業開展隱患排查治理工作有漏洞，在煙花爆竹生產、銷售旺季有針對性加大安全檢查頻次，日常檢查中對企業長期存在的安全管理制度不健全、現場管理混亂、違規作業現象突出、安全責任意識淡薄等問題未采取有效措施指導企業抓好整改。事發當日，?

［5］《中華人民共和國安全生產法》第四條 【生產經營單位基本義務】生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。

［6］ 《中華人民共和國安全生產法》第四十一條 生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

［7］ 《中華人民共和國安全生產法》第四十四條 生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

相關監管人員到達公司后未對事故發生的初步原因和事故類別進行進一步核實，導致上報的事故初步原因和事故類別與事故調查結果不相符。

五、事故主要教訓

（一）安全發展理念樹得不牢。黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視安全生產工作，要求牢固樹立安全發展理念，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。煙花爆竹生產經營涉及防爆、防雷、防靜電等安全設備設施，一旦發生事故極易殃及周邊，導致傷亡和財產損失擴大。曲靖市煙花爆竹行業領域20多年沒有發生過事故，曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司涉及生產線多、涉藥工序多且是全省唯一生產黑火藥的企業，安全風險較高。馬龍區對該企業存在的安全風險認識不足，沒有把人民至上、生命至上真正落實到行動上，沒有守住安全底線。

（二）安全生產責任落實不到位。2024年3月21日，曲靖市委副書記、市長李先祥主持召開市安委會全體（擴大）會議，在全市部署開展煤礦、城鎮燃氣、道路交通、危險化學品、消防、非煤礦山、森林草原防滅火、地質災害防范應對等“十個專項整治”工作，馬龍區未結合實際認真研究“十個專項整治”工作，2024年3月29日，馬龍區印發了《曲靖市馬龍區安全生產委員會 曲靖市馬龍區自然災害應急管理委員會關于開展風險隱患大排查“九個專項行動”的通知》（馬安〔2024〕6號），照搬照抄上級文件出現明顯錯誤且印發的“九個專項行動”中沒有煙花爆竹領域專項整治。

（三）現場安全管理混亂。覃詩成擔任彩菊裝藥線主管，2024年4月4日至4月11日請假期間，公司未安排人員履行該崗位職責，公司視頻監控顯示，李自文4月6、7、8日共送藥100次均未釋放靜電，經常習慣性違章作業，公司未及時發現并予制止且事發當日李自文自作業開始至事故發生期間均未進行靜電釋放，多次違反操作規程作業。2024年1月1日至4月2日，公司日常檢查中發現有員工在生產區域不穿工作服、攜帶手機、抽煙、藥物超量、超員、戴手套除靜電、藥物存放在工房內等問題多達43人次，但公司僅對涉事職工簡單罰款了事，未采取有效措施制止類似問題。

六、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓，進一步細化工作措施，舉一反三，切實落實企業安全生產主體責任，有效防范類似事故再次發生，提出以下事故防范和整改措施建議：

（一）壓緊壓實屬地政府部門防范化解重大風險的政治責任。馬龍區要堅持以習近平總書記關于防范化解重大安全風險的重要指示精神，統一思想、推動工作，深刻吸取事故慘痛教訓，牢固樹立安全發展理念，把防范化解安全風險擺在重要位置，強化底線思維、紅線意識，大力推進安全發展、高質量發展。要完善和落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，嚴格落實安全生產十五條硬措施和云南省69項具體舉措、曲靖市92條、馬龍區94條措施，出臺政府領導成員安全生產工作職責清單，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任，分析研判安全風險，緊盯薄弱環節采取有力有效防控措施，及時發現問題、解決問題，牢牢守住安全底線，確保人民群眾生命財產安全，以高水平安全保障高質量發展。

（二）壓緊壓實屬地監管部門安全生產責任。馬龍區要立即督促該企業進一步做好停產整改、排查隱患等工作，扎實開展教育培訓、梳理短板弱項，切實提升安全管理水平和從業人員安全生產意識。要對煙花爆竹生產經營單位重大生產安全事故隱患判定標準進行再學習、再培訓，督促生產經營企業主要負責人健全完善重大事故隱患自查自改常態化機制，建立健全全員安全生產責任制，全面壓實區、鄉鎮（街道）等各級監管部門責任。嚴格落實重大事故隱患政府掛牌督辦制度，建立完善審核把關銷號機制，加大專業指導力度，對排查發現的重大事故隱患，區人民政府要及時掛牌督辦、曝光處理，確保重大事故隱患動態“清零”。

（三）壓緊壓實企業安全生產主體責任。曲靖市馬龍區金鑫煙花爆竹制造有限公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實《云南省生產經營單位安全生產主體責任規定》，加大安全生產資金、物資、技術、人員投入保障力度，加強安全生產標準化、信息化建設，加強從業人員安全教育培訓，加大現場管理力度，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。要教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。要關注從業人員的身體、心理狀況和行為習慣，加強對從業人員的心理疏導、精神慰藉，嚴格落實崗位安全生產責任，防范從業人員行為異常導致事故發生。要嚴格落實從業人員班前教育、安全例會、安全分析、事故警示等工作制度，進一步修訂完善各工序崗位安全操作規程并抓好貫徹落實。

（四）著力推進危險化學品和煙花爆竹專項治理。馬龍區要嚴格落實淘汰關閉、停產停業、市場準入等有關要求，督促企業落實隔離危險源、自動化減人、機制化換人、整治提升等措施，全面加強危險化學品和煙花爆竹專項整治。要加強危險化學品和煙花爆竹生產、儲存、運輸、經營、使用等關鍵環節的全過程監管，督促煙花爆竹生產企業認真落實防爆、防雷、防靜電、防火、視頻監控等措施，按照《云南省煙花爆竹風險預警監測系統建設工作方案》（云應急辦函〔2021〕35號）有關要求完善公司風險預警監測系統，深入查找安全風險點，扎實整改各類安全隱患，從嚴查處延遲檢修、帶病運行、違規超量存儲、違反消防安全、“三違”等違法違規行為，確保危險化學品和煙花爆竹行業安全。每年要組織專家對全區所有危險化學品和煙花爆竹企業開展1輪全覆蓋、全方位、無死角的專家隱患排查指導服務，層層建立隱患清單，實行“一患一檔”、“一案一策”、“一企一庫”，做到精準式、點穴式隱患排查治理。煙花爆竹生產企業要在生產線走廊兩頭和中間合適位置增加接地電阻小于100歐姆的接地防靜電門簾；在1.1級工房生產區廊道或者合適位置增加監控攝像頭，確保監控覆蓋全通廊。

（五）著力推進安全生產治本攻堅三年行動。馬龍區要深入開展黨政領導干部統籌發展和安全能力提升行動、生產經營單位主要負責人安全教育培訓行動、重大事故隱患判定標準執行能力提升行動、重大事故隱患動態清零行動、安全科技支撐和工程治理行動、生產經營單位從業人員安全素質能力提升行動、生產經營單位安全管理體系建設行動、安全生產精準執法和幫扶行動、全民安全素質提升行動等“九大行動”，對“九大行動”34項重點工作進行梳理，對重點任務清單實施掛圖作戰，推動安全生產治本攻堅三年行動按時保質完成。

（六）著力推進安全生產宣傳教育培訓。馬龍區要始終將警示教育作為抓好安全生產的“先手棋”，以案為鑒、以案警醒、以案促改，采取以會代訓方式，深入剖析事故原因，找準“癥結”、對癥下藥，真正做到“一企出事故、全體受教育”。要針對此次事故暴露出的問題，深入剖析原因，制作安全警示教育片，在全區范圍內開展警示教育。要嚴格危化品、煙花爆竹等高危行業生產經營單位主要負責人、安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核，特別是煙花爆竹生產企業從事藥物混合、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、切引、搬運等危險工序的作業人員，必須100%持證上崗。要持續開展“安全生產月”等活動，推動安全宣傳進企業、進農村、進社區、進學校、進家庭，組織貼近生產生活的應急處置、避險逃生演練。