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巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目“11.3”其他傷害事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：重慶市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年06月14日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目“11.3”其他傷害事故調(diào)查報(bào)告

2021年11月3日，微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司承建的巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目施工區(qū)域內(nèi)發(fā)生一起其他傷害事故，致李某海死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)縣政府批準(zhǔn)，成立了由縣應(yīng)急局牽頭，縣公安局、縣總工會(huì)、縣住房城鄉(xiāng)建委和縣康養(yǎng)旅游管委會(huì)等單位組成的巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目“11.3”其他傷害事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目位于巫山縣曲尺鄉(xiāng)哨路村，項(xiàng)目立項(xiàng)批復(fù)文號(hào)：巫山發(fā)改審〔2019〕17號(hào)，批復(fù)單位為巫山縣發(fā)展和改革委員會(huì)，資金來源：中央預(yù)算內(nèi)投資補(bǔ)助資金、市基本建設(shè)統(tǒng)籌資金及縣級(jí)財(cái)政資金，計(jì)劃開工日期：2020年4月1日，計(jì)劃竣工日期：2022年3月31日。取得巫山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《建筑工程許可證》，編號(hào)：500237202007150101，發(fā)證日期：2020年7月15日。

（二）建設(shè)施工相關(guān)單位

建設(shè)單位：巫山縣中醫(yī)院

施工總承包單位：微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司

監(jiān)理單位：重慶釣魚城建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司

（三）相關(guān)單位概況

1．微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的施工總承包單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510000671445414k，注冊(cè)資本：叁億伍仟貳佰萬元整，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立日期2008年3月18日，法定代表人：袁亮，營業(yè)期限：2018年3月18日至永久，住所：四川省成都市武侯區(qū)＊＊＊路3號(hào)。經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、送變電工程、公路工程、水利水電工程、建筑裝修裝飾工程。取得有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D151101438，有效期為2018年11月22日至2022年6月30日，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包壹級(jí)。取得由四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（川）JZ安許證字〔2012〕001315，有效期為2021年8月4日至2024年8月4日。

2．重慶釣魚城建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的監(jiān)理單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500117203640286W，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：重慶市合川區(qū)合陽辦＊＊＊路，法定代表人：羅敏，注冊(cè)資本：壹仟萬元整，成立日期：2000年05月15日，營業(yè)期限：2000年05月15日至永久，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理、市政公用工程監(jiān)理、公路工程監(jiān)理等。取得由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：E150005044－4／1，有效期至2023年8月3日，資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)，市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)。

（四）工程承包情況

2020年3月23日，巫山縣中醫(yī)院和微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》（合同編號(hào)：GF－2017－0201），其中《合同協(xié)議書》中明確發(fā)包人為巫山縣中醫(yī)院，承包人為微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司。簽約合同價(jià)為43619564.97元，工程內(nèi)容：總建筑面積23516平方米，分期施工。本次實(shí)施建筑面積13261.45平方米，4F／－1F，框架結(jié)構(gòu)，建筑高度14.90米，新增床位127張、地下車庫123個(gè)。1號(hào)樓門診綜合樓10401.92平方米。3號(hào)樓康復(fù)住院樓2859.53平方米。建設(shè)內(nèi)容：門診綜合樓及醫(yī)技樓、康復(fù)住院樓的土建、安裝機(jī)裝飾，配套完善室外綠化、道路、綜合管網(wǎng)及邊坡治理等工程。同時(shí)，雙方簽訂了《安全協(xié)議書》，明確了安全目標(biāo)和雙方的安全責(zé)任。

（五）事故現(xiàn)場概況

事故發(fā)生地位于巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目1號(hào)樓2層靠近多功能廳第一個(gè)房間內(nèi)。該房靠近多功能廳第一個(gè)窗戶（未安裝窗框）附近有一扇2mx2m的窗框，窗框上有12塊固定片，固定片鋒利且外露，其中一塊固定片上有血跡（見圖一）。現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)李某海躺在窗框附近，頭部朝門的方向，腳朝窗戶方向，腳距離窗戶約2米，其左腮部有大量血液流出，地上有一攤血跡。

圖一?事故現(xiàn)場窗框圖

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年11月3日上午，微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目部安排李某海等人在3號(hào)樓室內(nèi)墻面抹灰。12時(shí)左右，下班吃午飯。午飯時(shí)，由于下大雨又出現(xiàn)濃霧，塔吊無法作業(yè)，抹灰班組所需的水泥等材料無法運(yùn)送到位，項(xiàng)目部便通知抹灰班組下午休息。13時(shí)左右，施工人員發(fā)現(xiàn)抹灰工李某海倒在1號(hào)樓2層靠近多功能大廳的第一個(gè)房間內(nèi)窗框附近，其左腮部有血液流出，地上有一攤血跡。

（二）事故應(yīng)急處置及醫(yī)院救治情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場安全員李某立即用醫(yī)用棉花及繃帶對(duì)李某海的傷口進(jìn)行了包扎止血，保管員張某立馬撥打了120急救電話。接著，李某和施工人員用一塊鋁合金板作為擔(dān)架將李某海抬到車上，并送往縣中醫(yī)院救治。縣中醫(yī)院醫(yī)生初步判斷李某海傷情嚴(yán)重，建議轉(zhuǎn)入縣120急救中心。14時(shí)左右，將李某海送至巫山縣120急救中心，醫(yī)生在1樓對(duì)李某海進(jìn)行了消毒。15時(shí)左右，李純海被送到三樓急救室，經(jīng)檢查診斷無生命危險(xiǎn)并立即第一次手術(shù)。17時(shí)左右，醫(yī)生告訴陪護(hù)人員李某海生命體征穩(wěn)定，無生命危險(xiǎn)，能說話想喝水。喝水后，李某海咳嗽，身體不適，且傷口出血，醫(yī)生于11月3日21時(shí)至11月4日2時(shí)左右對(duì)李某海進(jìn)行了第二次手術(shù)。11月4日下午，醫(yī)院出具病危通知書。11月6日12時(shí)50分左右，醫(yī)院宣布李某海死亡。

（三）李某海受傷原因分析

李某海死亡后，重慶市巫山司法鑒定所對(duì)李某海進(jìn)行尸表檢驗(yàn)，鑒定意見為李某海的死亡原因?yàn)橥鈧伦髠?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷破裂出血導(dǎo)致大面積腦梗、腦疝及腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥致死可能性大。結(jié)合調(diào)查情況分析，認(rèn)定李某海在未經(jīng)允許的情況下，擅自進(jìn)入1號(hào)樓2層靠多功能廳第1個(gè)房間，其左腮部不慎被窗框上的固定片刺傷。

（四）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司通過電話向縣住房城鄉(xiāng)建委報(bào)告了事故情況以及醫(yī)院救治情況，并說明微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司認(rèn)為李某海的死亡是一起醫(yī)療事故，存在醫(yī)療糾紛。2022年2月18日，微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司在醫(yī)療糾紛問題處理結(jié)束后向縣應(yīng)急局等單位提交了《事故報(bào)告》，說明醫(yī)療糾紛情況，善后工作處置完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

該起事故造成李某海死亡。

李某海，男，身份證號(hào)碼為5122＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊7311，戶籍地址為重慶市奉節(jié)縣白帝鎮(zhèn)＊＊村，于2021年10月到巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目任抹灰班組工人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

人的不安全行為：李某海缺乏安全意識(shí)，在休息期間擅自進(jìn)入施工區(qū)域，其左腮部不慎被窗框上的固定片刺傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

物的不安全狀態(tài)：事故發(fā)生地窗框固定片鋒利且外露，未包裹，存在安全隱患。

（二）間接原因

微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司安全教育培訓(xùn)不力，在新進(jìn)場工人李某海上崗作業(yè)前，僅對(duì)其進(jìn)行兩個(gè)小時(shí)的崗前安全教育培訓(xùn)且未進(jìn)行安全知識(shí)考核。

（三）事故性質(zhì)

通過對(duì)本次事故直接原因和間接原因分析，認(rèn)定本事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）李某海。缺乏安全意識(shí)，在休息期間擅自進(jìn)入施工現(xiàn)場，其左腮部不慎被窗框上的固定片刺傷，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司。作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的總承包單位，安全教育培訓(xùn)不力，在新進(jìn)場工人李某海上崗作業(yè)前，僅對(duì)其進(jìn)行兩個(gè)小時(shí)的崗前安全教育培訓(xùn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”和《施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范》（GB50656－2011）第7.0.8條：“根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部相關(guān)文件規(guī)定，施工企業(yè)從業(yè)人員每年應(yīng)接受一次安全培訓(xùn)，其中企業(yè)法定代表人、生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理不少于30學(xué)時(shí)，專職安全管理人員不少于40學(xué)時(shí)，其他管理人員和技術(shù)人員不少于20學(xué)時(shí)，特殊工種作業(yè)人員不少于20學(xué)時(shí)；其他從業(yè)人員不少于15學(xué)時(shí)，待崗復(fù)工、轉(zhuǎn)崗、換崗人員重新上崗前不少于20學(xué)時(shí)，新進(jìn)場工人三級(jí)安全教育培訓(xùn)（公司、項(xiàng)目、班組）分別不少于15學(xué)時(shí)、15學(xué)時(shí)、20學(xué)時(shí)”的規(guī)定。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急局對(duì)微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司予以行政處罰。

（三）張某菊。作為微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司在巫山中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院的項(xiàng)目經(jīng)理，安全教育培訓(xùn)不力，在新進(jìn)場工人李某海上崗作業(yè)前，僅對(duì)其進(jìn)行兩個(gè)小時(shí)的崗前安全教育培訓(xùn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”和《施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范》（GB50656－2011）第7.0.8條：“根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部相關(guān)文件規(guī)定，施工企業(yè)從業(yè)人員每年應(yīng)接受一次安全培訓(xùn)，其中企業(yè)法定代表人、生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理不少于30學(xué)時(shí)，專職安全管理人員不少于40學(xué)時(shí)，其他管理人員和技術(shù)人員不少于20學(xué)時(shí)，特殊工種作業(yè)人員不少于20學(xué)時(shí)；其他從業(yè)人員不少于15學(xué)時(shí)，待崗復(fù)工、轉(zhuǎn)崗、換崗人員重新上崗前不少于20學(xué)時(shí)，新進(jìn)場工人三級(jí)安全教育培訓(xùn)（公司、項(xiàng)目、班組）分別不少于15學(xué)時(shí)、15學(xué)時(shí)、20學(xué)時(shí)”的規(guī)定。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急局對(duì)張某菊予以行政處罰。

（四）重慶釣魚城建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司。作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的監(jiān)理單位，履職情況如下：在工程開工前，審核了施工單位報(bào)送的施工組織設(shè)計(jì)，編制了監(jiān)理規(guī)劃并經(jīng)公司審核后報(bào)送了建設(shè)單位，并根據(jù)本工程的實(shí)際情況編制了安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則及超危大工程的實(shí)施細(xì)則。建立了監(jiān)理工作制度，確定了現(xiàn)場安全生產(chǎn)和文明施工監(jiān)理的工作要求。每月定期召開監(jiān)理例會(huì)，在例會(huì)上總結(jié)現(xiàn)場安全、質(zhì)量、進(jìn)度等不足之處并要求施工單位及時(shí)進(jìn)行整改。在工程施工過程中，每日定期或不定期的對(duì)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行全面排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題下發(fā)監(jiān)理通知單并及時(shí)督促施工單位進(jìn)行了整改。重慶釣魚城建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司履行了監(jiān)理單位安全監(jiān)管工作職責(zé)，建議不予處理。

（五）縣住房城鄉(xiāng)建委。作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，2021年安全監(jiān)管職責(zé)履職情況如下：組織召開6次安全專題會(huì)議，深入巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目開展建筑施工安全會(huì)議，要求施工企業(yè)施工現(xiàn)場安全管理，要求建設(shè)單位加強(qiáng)人員到崗履職，及時(shí)消除安全隱患，同時(shí)壓實(shí)各經(jīng)營企業(yè)安全主體責(zé)任。開展巫山縣安管人員繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高施工現(xiàn)場安全管理人員安全意識(shí)和安全管理水平。在發(fā)生極端天氣變化和高溫汛期等特殊時(shí)段，要求巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目參建各方提高警惕，提前做好應(yīng)對(duì)措施。組織開展建筑行業(yè)專項(xiàng)安全檢查10次，重點(diǎn)開展了“兩會(huì)期間”安全大檢查，“兩防”“建安”系列集中執(zhí)法行動(dòng)，大排查大整治大執(zhí)法等工作。對(duì)巫山縣中醫(yī)院摩天嶺項(xiàng)目下發(fā)隱患整改通知書9份，建設(shè)工程施工現(xiàn)場特種設(shè)備停止使用通知書1份，函告建設(shè)單位1次，涉及的相關(guān)隱患均整改到位。縣住房城鄉(xiāng)建委履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議不予處理。

（六）縣康養(yǎng)旅游管委會(huì)。作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目屬地監(jiān)管單位，2021年安全監(jiān)管職責(zé)履職情況如下：在3月份結(jié)合復(fù)工復(fù)產(chǎn)組織開展安全生產(chǎn)集中宣傳活動(dòng)，制作懸掛安全生產(chǎn)橫幅20條，發(fā)放安全生產(chǎn)宣傳資料200余份。每月開展一次安全生產(chǎn)檢查，不定期開展安全專項(xiàng)檢查，聯(lián)合曲尺鄉(xiāng)應(yīng)急辦對(duì)巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目開展安全大檢查2次，排查隱患5個(gè)，均完成整改。對(duì)巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目危險(xiǎn)路段、工程車輛出入口等地方，增設(shè)了安全標(biāo)志及減速帶、隔離欄，確保道路交通安全暢通。縣康養(yǎng)旅游管委會(huì)履行了屬地安全監(jiān)管職責(zé)，建議不予處理。

六、防范措施及建議

為了深刻汲取事故教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，提出如下建議：

（一）微弘建設(shè)集團(tuán)有限公司要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場的安全管理，按要求開展安全教育培訓(xùn)和安全知識(shí)考核，提高施工人員安全意識(shí)，遵守公司規(guī)章制度。加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場的安全隱患排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時(shí)整改。

（二）縣住房城鄉(xiāng)建委要定期對(duì)建設(shè)領(lǐng)域進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研判，提出有針對(duì)性的防范措施，強(qiáng)化對(duì)建筑企業(yè)安全教育培訓(xùn)、員工遵守企業(yè)規(guī)章制度以及隱患排查整改情況的監(jiān)督管理。

（三）縣康養(yǎng)旅游管委會(huì)要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全教育培訓(xùn)情況的檢查，加大安全知識(shí)宣傳，增強(qiáng)企業(yè)員工對(duì)安全工作的認(rèn)識(shí)和安全自我防范能力。

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