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巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目“11.3”其他傷害事故調(diào)查報告

文檔來源：重慶市應急管理局		更新日期： 2026年06月14日	點擊數(shù)：
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巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目“11.3”其他傷害事故調(diào)查報告

2021年11月3日，微弘建設集團有限公司承建的巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目施工區(qū)域內(nèi)發(fā)生一起其他傷害事故，致李某海死亡，直接經(jīng)濟損失約130萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關規(guī)定，經(jīng)縣政府批準，成立了由縣應急局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣住房城鄉(xiāng)建委和縣康養(yǎng)旅游管委會等單位組成的巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目“11.3”其他傷害事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目位于巫山縣曲尺鄉(xiāng)哨路村，項目立項批復文號：巫山發(fā)改審〔2019〕17號，批復單位為巫山縣發(fā)展和改革委員會，資金來源：中央預算內(nèi)投資補助資金、市基本建設統(tǒng)籌資金及縣級財政資金，計劃開工日期：2020年4月1日，計劃竣工日期：2022年3月31日。取得巫山縣住房和城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的《建筑工程許可證》，編號：500237202007150101，發(fā)證日期：2020年7月15日。

（二）建設施工相關單位

建設單位：巫山縣中醫(yī)院

施工總承包單位：微弘建設集團有限公司

監(jiān)理單位：重慶釣魚城建設監(jiān)理咨詢有限公司

（三）相關單位概況

1．微弘建設集團有限公司作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目的施工總承包單位，統(tǒng)一社會信用代碼：91510000671445414k，注冊資本：叁億伍仟貳佰萬元整，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期2008年3月18日，法定代表人：袁亮，營業(yè)期限：2018年3月18日至永久，住所：四川省成都市武侯區(qū)＊＊＊路3號。經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、送變電工程、公路工程、水利水電工程、建筑裝修裝飾工程。取得有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D151101438，有效期為2018年11月22日至2022年6月30日，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包壹級。取得由四川省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（川）JZ安許證字〔2012〕001315，有效期為2021年8月4日至2024年8月4日。

2．重慶釣魚城建設監(jiān)理咨詢有限公司，作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目的監(jiān)理單位，統(tǒng)一社會信用代碼：91500117203640286W，類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：重慶市合川區(qū)合陽辦＊＊＊路，法定代表人：羅敏，注冊資本：壹仟萬元整，成立日期：2000年05月15日，營業(yè)期限：2000年05月15日至永久，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理、市政公用工程監(jiān)理、公路工程監(jiān)理等。取得由住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，證書編號：E150005044－4／1，有效期至2023年8月3日，資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級。

（四）工程承包情況

2020年3月23日，巫山縣中醫(yī)院和微弘建設集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》（合同編號：GF－2017－0201），其中《合同協(xié)議書》中明確發(fā)包人為巫山縣中醫(yī)院，承包人為微弘建設集團有限公司。簽約合同價為43619564.97元，工程內(nèi)容：總建筑面積23516平方米，分期施工。本次實施建筑面積13261.45平方米，4F／－1F，框架結構，建筑高度14.90米，新增床位127張、地下車庫123個。1號樓門診綜合樓10401.92平方米。3號樓康復住院樓2859.53平方米。建設內(nèi)容：門診綜合樓及醫(yī)技樓、康復住院樓的土建、安裝機裝飾，配套完善室外綠化、道路、綜合管網(wǎng)及邊坡治理等工程。同時，雙方簽訂了《安全協(xié)議書》，明確了安全目標和雙方的安全責任。

（五）事故現(xiàn)場概況

事故發(fā)生地位于巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目1號樓2層靠近多功能廳第一個房間內(nèi)。該房靠近多功能廳第一個窗戶（未安裝窗框）附近有一扇2mx2m的窗框，窗框上有12塊固定片，固定片鋒利且外露，其中一塊固定片上有血跡（見圖一）。現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)李某海躺在窗框附近，頭部朝門的方向，腳朝窗戶方向，腳距離窗戶約2米，其左腮部有大量血液流出，地上有一攤血跡。

圖一?事故現(xiàn)場窗框圖

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年11月3日上午，微弘建設集團有限公司巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目部安排李某海等人在3號樓室內(nèi)墻面抹灰。12時左右，下班吃午飯。午飯時，由于下大雨又出現(xiàn)濃霧，塔吊無法作業(yè)，抹灰班組所需的水泥等材料無法運送到位，項目部便通知抹灰班組下午休息。13時左右，施工人員發(fā)現(xiàn)抹灰工李某海倒在1號樓2層靠近多功能大廳的第一個房間內(nèi)窗框附近，其左腮部有血液流出，地上有一攤血跡。

（二）事故應急處置及醫(yī)院救治情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場安全員李某立即用醫(yī)用棉花及繃帶對李某海的傷口進行了包扎止血，保管員張某立馬撥打了120急救電話。接著，李某和施工人員用一塊鋁合金板作為擔架將李某海抬到車上，并送往縣中醫(yī)院救治。縣中醫(yī)院醫(yī)生初步判斷李某海傷情嚴重，建議轉入縣120急救中心。14時左右，將李某海送至巫山縣120急救中心，醫(yī)生在1樓對李某海進行了消毒。15時左右，李純海被送到三樓急救室，經(jīng)檢查診斷無生命危險并立即第一次手術。17時左右，醫(yī)生告訴陪護人員李某海生命體征穩(wěn)定，無生命危險，能說話想喝水。喝水后，李某海咳嗽，身體不適，且傷口出血，醫(yī)生于11月3日21時至11月4日2時左右對李某海進行了第二次手術。11月4日下午，醫(yī)院出具病危通知書。11月6日12時50分左右，醫(yī)院宣布李某海死亡。

（三）李某海受傷原因分析

李某海死亡后，重慶市巫山司法鑒定所對李某海進行尸表檢驗，鑒定意見為李某海的死亡原因為外傷致左側頸內(nèi)動脈損傷破裂出血導致大面積腦梗、腦疝及腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥致死可能性大。結合調(diào)查情況分析，認定李某海在未經(jīng)允許的情況下，擅自進入1號樓2層靠多功能廳第1個房間，其左腮部不慎被窗框上的固定片刺傷。

（四）事故報告情況

事故發(fā)生后，微弘建設集團有限公司通過電話向縣住房城鄉(xiāng)建委報告了事故情況以及醫(yī)院救治情況，并說明微弘建設集團有限公司認為李某海的死亡是一起醫(yī)療事故，存在醫(yī)療糾紛。2022年2月18日，微弘建設集團有限公司在醫(yī)療糾紛問題處理結束后向縣應急局等單位提交了《事故報告》，說明醫(yī)療糾紛情況，善后工作處置完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

該起事故造成李某海死亡。

李某海，男，身份證號碼為5122＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊7311，戶籍地址為重慶市奉節(jié)縣白帝鎮(zhèn)＊＊村，于2021年10月到巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目任抹灰班組工人。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

事故直接經(jīng)濟損失約130萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

人的不安全行為：李某海缺乏安全意識，在休息期間擅自進入施工區(qū)域，其左腮部不慎被窗框上的固定片刺傷，導致事故發(fā)生。

物的不安全狀態(tài)：事故發(fā)生地窗框固定片鋒利且外露，未包裹，存在安全隱患。

（二）間接原因

微弘建設集團有限公司安全教育培訓不力，在新進場工人李某海上崗作業(yè)前，僅對其進行兩個小時的崗前安全教育培訓且未進行安全知識考核。

（三）事故性質(zhì)

通過對本次事故直接原因和間接原因分析，認定本事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）李某海。缺乏安全意識，在休息期間擅自進入施工現(xiàn)場，其左腮部不慎被窗框上的固定片刺傷，導致事故發(fā)生，對本次事故負有責任，鑒于其在事故中已死亡，建議免于責任追究。

（二）微弘建設集團有限公司。作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目的總承包單位，安全教育培訓不力，在新進場工人李某海上崗作業(yè)前，僅對其進行兩個小時的崗前安全教育培訓，對事故的發(fā)生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”和《施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范》（GB50656－2011）第7.0.8條：“根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設部相關文件規(guī)定，施工企業(yè)從業(yè)人員每年應接受一次安全培訓，其中企業(yè)法定代表人、生產(chǎn)經(jīng)營負責人、項目經(jīng)理不少于30學時，專職安全管理人員不少于40學時，其他管理人員和技術人員不少于20學時，特殊工種作業(yè)人員不少于20學時；其他從業(yè)人員不少于15學時，待崗復工、轉崗、換崗人員重新上崗前不少于20學時，新進場工人三級安全教育培訓（公司、項目、班組）分別不少于15學時、15學時、20學時”的規(guī)定。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱惫芾聿块T依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由縣應急局對微弘建設集團有限公司予以行政處罰。

（三）張某菊。作為微弘建設集團有限公司在巫山中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院的項目經(jīng)理，安全教育培訓不力，在新進場工人李某海上崗作業(yè)前，僅對其進行兩個小時的崗前安全教育培訓，對事故的發(fā)生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃”和《施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范》（GB50656－2011）第7.0.8條：“根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設部相關文件規(guī)定，施工企業(yè)從業(yè)人員每年應接受一次安全培訓，其中企業(yè)法定代表人、生產(chǎn)經(jīng)營負責人、項目經(jīng)理不少于30學時，專職安全管理人員不少于40學時，其他管理人員和技術人員不少于20學時，特殊工種作業(yè)人員不少于20學時；其他從業(yè)人員不少于15學時，待崗復工、轉崗、換崗人員重新上崗前不少于20學時，新進場工人三級安全教育培訓（公司、項目、班組）分別不少于15學時、15學時、20學時”的規(guī)定。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規(guī)定，建議由縣應急局對張某菊予以行政處罰。

（四）重慶釣魚城建設監(jiān)理咨詢有限公司。作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目的監(jiān)理單位，履職情況如下：在工程開工前，審核了施工單位報送的施工組織設計，編制了監(jiān)理規(guī)劃并經(jīng)公司審核后報送了建設單位，并根據(jù)本工程的實際情況編制了安全監(jiān)理實施細則及超危大工程的實施細則。建立了監(jiān)理工作制度，確定了現(xiàn)場安全生產(chǎn)和文明施工監(jiān)理的工作要求。每月定期召開監(jiān)理例會，在例會上總結現(xiàn)場安全、質(zhì)量、進度等不足之處并要求施工單位及時進行整改。在工程施工過程中，每日定期或不定期的對現(xiàn)場的安全生產(chǎn)情況進行全面排查，對發(fā)現(xiàn)的問題下發(fā)監(jiān)理通知單并及時督促施工單位進行了整改。重慶釣魚城建設監(jiān)理咨詢有限公司履行了監(jiān)理單位安全監(jiān)管工作職責，建議不予處理。

（五）縣住房城鄉(xiāng)建委。作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目的負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，2021年安全監(jiān)管職責履職情況如下：組織召開6次安全專題會議，深入巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目開展建筑施工安全會議，要求施工企業(yè)施工現(xiàn)場安全管理，要求建設單位加強人員到崗履職，及時消除安全隱患，同時壓實各經(jīng)營企業(yè)安全主體責任。開展巫山縣安管人員繼續(xù)教育培訓，提高施工現(xiàn)場安全管理人員安全意識和安全管理水平。在發(fā)生極端天氣變化和高溫汛期等特殊時段，要求巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目參建各方提高警惕，提前做好應對措施。組織開展建筑行業(yè)專項安全檢查10次，重點開展了“兩會期間”安全大檢查，“兩防”“建安”系列集中執(zhí)法行動，大排查大整治大執(zhí)法等工作。對巫山縣中醫(yī)院摩天嶺項目下發(fā)隱患整改通知書9份，建設工程施工現(xiàn)場特種設備停止使用通知書1份，函告建設單位1次，涉及的相關隱患均整改到位。縣住房城鄉(xiāng)建委履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，建議不予處理。

（六）縣康養(yǎng)旅游管委會。作為巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目屬地監(jiān)管單位，2021年安全監(jiān)管職責履職情況如下：在3月份結合復工復產(chǎn)組織開展安全生產(chǎn)集中宣傳活動，制作懸掛安全生產(chǎn)橫幅20條，發(fā)放安全生產(chǎn)宣傳資料200余份。每月開展一次安全生產(chǎn)檢查，不定期開展安全專項檢查，聯(lián)合曲尺鄉(xiāng)應急辦對巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目開展安全大檢查2次，排查隱患5個，均完成整改。對巫山縣中醫(yī)院摩天嶺醫(yī)院建設項目危險路段、工程車輛出入口等地方，增設了安全標志及減速帶、隔離欄，確保道路交通安全暢通。縣康養(yǎng)旅游管委會履行了屬地安全監(jiān)管職責，建議不予處理。

六、防范措施及建議

為了深刻汲取事故教訓，防止類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，提出如下建議：

（一）微弘建設集團有限公司要加強對施工現(xiàn)場的安全管理，按要求開展安全教育培訓和安全知識考核，提高施工人員安全意識，遵守公司規(guī)章制度。加強對施工現(xiàn)場的安全隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時整改。

（二）縣住房城鄉(xiāng)建委要定期對建設領域進行風險研判，提出有針對性的防范措施，強化對建筑企業(yè)安全教育培訓、員工遵守企業(yè)規(guī)章制度以及隱患排查整改情況的監(jiān)督管理。

（三）縣康養(yǎng)旅游管委會要加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全教育培訓情況的檢查，加大安全知識宣傳，增強企業(yè)員工對安全工作的認識和安全自我防范能力。

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