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重慶**發(fā)電有限公司“2.13”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

文檔來(lái)源：重慶市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年06月12日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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重慶**發(fā)電有限公司“2.13”機(jī)械傷害事
故調(diào)查報(bào)告
2023 年2 月13 日15 時(shí)53 分左右，重慶**發(fā)電有限公
司在檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1 人死亡，直
接經(jīng)濟(jì)損失**萬(wàn)元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故
報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法
律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)縣政府授權(quán)，由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公
安局、縣人力社保局、縣總工會(huì)、縣經(jīng)濟(jì)信息委、縣水利局、
宋農(nóng)鎮(zhèn)人民政府等單位派員參加，并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢
察院派員參與成立了重慶**發(fā)電有限公司“2.13”機(jī)械傷害事
故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組）。
調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)
效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、調(diào)
閱資料、人員問(wèn)詢、綜合分析，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和
原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位
和人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出整
改防范措施建議。現(xiàn)將本次事故的調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
重慶**發(fā)電有限公司，注冊(cè)成立時(shí)間2003 年9 月1 日；
公司類型：有限責(zé)任公司；單位地址：重慶市秀山縣***；
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915002417530******；公司法定代表人
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楊**；注冊(cè)資本壹仟柒佰貳拾萬(wàn)元整；主要經(jīng)營(yíng)范圍：水力
發(fā)電、服務(wù)。
重慶**發(fā)電有限公司現(xiàn)有3 臺(tái)發(fā)電機(jī)組，單機(jī)容量
4800KW，總?cè)萘?4400KW，屬于農(nóng)村小型水電站，截止2023
年2 月13 日，在冊(cè)員工共23 人，內(nèi)設(shè)綜合辦公室、安全科、
財(cái)務(wù)室及生產(chǎn)車間，其中生產(chǎn)車間下設(shè)4 個(gè)運(yùn)行班組（每班
3 人）和1 個(gè)檢修班組（每班4 人）。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援、善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
重慶**發(fā)電有限公司按照計(jì)劃于2023 年2 月13 日至
2023 年2 月17 日對(duì)1 號(hào)發(fā)電機(jī)組進(jìn)行季節(jié)性檢維修。
2023 年2 月13 日的檢維修工作任務(wù)是關(guān)閉前池閘門(mén)和
尾水閘門(mén)進(jìn)行堵水，并用水泵抽排集水井內(nèi)積水，為下一步
檢修1 號(hào)發(fā)電機(jī)組做準(zhǔn)備。當(dāng)班檢修班組共4 人，分別是班
長(zhǎng)田甲，成員田*甲、田*乙、曾*；當(dāng)班運(yùn)行班組是運(yùn)行2
班，班長(zhǎng)劉**，成員吳**、田乙；當(dāng)班安全管理人員是安全
科科長(zhǎng)王*。
事發(fā)當(dāng)日，15 時(shí)20 分左右，檢修班組關(guān)閉前池閘門(mén)和
尾水閘門(mén)后用兩臺(tái)水泵排水，觀測(cè)到集水井內(nèi)水位下降，便
撤出工作現(xiàn)場(chǎng)。后經(jīng)王*測(cè)試只啟用一臺(tái)水泵時(shí)，集水井內(nèi)
水位不能持續(xù)下降，不滿足下一步檢維修工作安全條件，隨
即王*與站長(zhǎng)楊**溝通此事，王*、楊**、田甲三人商討，最
后決定關(guān)閉蝸殼進(jìn)人門(mén)，重新開(kāi)啟前池閘門(mén)和尾水閘門(mén)讓水
流沖走閘門(mén)下的淤泥及阻礙物，再關(guān)閉兩道閘門(mén)，繼續(xù)觀察
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閘門(mén)漏水量及1 臺(tái)水泵工作時(shí)集水井內(nèi)水位情況。
15 時(shí)43 分左右，田甲、田*甲一同下到尾水廊道1 號(hào)發(fā)
電機(jī)蝸殼處，準(zhǔn)備關(guān)閉蝸殼進(jìn)人門(mén)，王*隨后到達(dá)，王*向田
甲提議，蝸殼進(jìn)人門(mén)已經(jīng)打開(kāi)，可以一并對(duì)水輪機(jī)室內(nèi)的泄
水錐進(jìn)行檢查，田甲無(wú)異議。檢查水輪機(jī)室內(nèi)的泄水錐需打
開(kāi)導(dǎo)葉進(jìn)入水輪機(jī)室，當(dāng)時(shí)導(dǎo)葉處于關(guān)閉狀態(tài)。王*讓田甲
原地監(jiān)護(hù)，自己上樓操作調(diào)速器。
15 時(shí)47 分左右，王*到達(dá)發(fā)電機(jī)層1 號(hào)發(fā)電機(jī)組調(diào)速器
位置，打開(kāi)調(diào)速器總油閥，將調(diào)速器開(kāi)關(guān)調(diào)至手動(dòng)位置，遠(yuǎn)
方端口切換為現(xiàn)地端口，切換后，王*發(fā)現(xiàn)調(diào)速器不能運(yùn)行，
正好劉**來(lái)巡查發(fā)電機(jī)組，看見(jiàn)王*在操作調(diào)速器，走到王*
身旁告知其需將中控系統(tǒng)“緊急停機(jī)復(fù)歸”鍵開(kāi)啟，才能操
作調(diào)速器，王*隨即讓劉**開(kāi)啟“緊急停機(jī)復(fù)歸”鍵，劉**
電話通知中控室值班的吳**點(diǎn)擊1 號(hào)發(fā)電機(jī)組“緊急停機(jī)復(fù)
歸”鍵。復(fù)歸后，王*手動(dòng)操作調(diào)速器打開(kāi)了水輪機(jī)室的導(dǎo)
葉，操作完畢后忘記關(guān)閉總油閥，也未懸掛“禁止操作”警
示標(biāo)志，便返回作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，告知田甲調(diào)節(jié)完畢，可以進(jìn)行檢
修作業(yè)。
15 時(shí)51 分左右，王*和劉**在尾水廊道相遇，由于2、
3 號(hào)發(fā)電機(jī)組在正常運(yùn)行，二人未作認(rèn)真交流溝通，劉**聽(tīng)
成王*說(shuō)調(diào)速器投入。
15 時(shí)53 分左右劉**返回至發(fā)電機(jī)層，心想要在中控系
統(tǒng)中進(jìn)行“緊急停機(jī)投入”鍵操作，需將調(diào)速器切換至自動(dòng)
位置和遠(yuǎn)方端口，同時(shí)電站也有要求發(fā)電機(jī)組停機(jī)后必須進(jìn)
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入“緊急停機(jī)投入”狀態(tài)，由于調(diào)速器又沒(méi)有“禁止操作”
的警示標(biāo)志，于是調(diào)整調(diào)速器開(kāi)關(guān)，返回中控室點(diǎn)擊“緊急
停機(jī)投入”鍵，使水輪機(jī)室的導(dǎo)葉瞬間關(guān)閉，將正在檢查泄
水錐的田*甲夾在導(dǎo)葉間，其受傷后經(jīng)搶救醫(yī)治無(wú)效死亡。
（二）事故救援及應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，在場(chǎng)的王*、田甲、田*乙，立即通知中控
室打開(kāi)“緊急停機(jī)復(fù)歸”鍵，第一時(shí)間告知站長(zhǎng)楊**，并立
即去操作調(diào)速器打開(kāi)導(dǎo)葉救人，由于調(diào)節(jié)導(dǎo)葉開(kāi)合的剪刀軸
斷裂，導(dǎo)葉無(wú)法打開(kāi)，田*乙、田甲、劉**、曾*只能用錘子
將導(dǎo)葉砸開(kāi)，救出田*甲，并對(duì)田*甲采取急救措施，隨后由
宋農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的救護(hù)車將田*甲送往秀山縣人民醫(yī)院繼續(xù)搶
救，2023年2月13日16時(shí)50分左右，田*甲因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵柔t(yī)
治無(wú)效死亡。
重慶**發(fā)電有限公司負(fù)責(zé)人立即報(bào)告了屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)和相
關(guān)部門(mén)，縣應(yīng)急局、縣經(jīng)濟(jì)信息委和宋農(nóng)鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)
單位第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置及前期勘查取證，
事故得到有效控制，無(wú)次生事故發(fā)生，善后處理工作有序開(kāi)
展，社會(huì)秩序穩(wěn)定。2023 年2 月14 日，企業(yè)與死者田*甲家
屬達(dá)成賠償協(xié)議，共計(jì)賠償**萬(wàn)元。
三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡情況
序
號(hào)
姓名
性
別
年
齡
身份
身份證號(hào)
碼
住址
傷亡
情況
1 田*甲男58 檢修班
組組員
5135*********
*3519
秀山縣*** 死亡
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（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)**萬(wàn)元。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
2023年2月13日，調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照取證、數(shù)
據(jù)測(cè)量、資料查閱、人員詢問(wèn)、經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查表明：
重慶**發(fā)電有限公司3臺(tái)發(fā)電機(jī)組于2019年完成增效擴(kuò)
容技術(shù)改造，投入運(yùn)行。1號(hào)發(fā)電機(jī)組水輪機(jī)室基坑直徑2m，
基坑邊緣布置20片導(dǎo)葉，其中4片為固定導(dǎo)葉，16片為可調(diào)
節(jié)活動(dòng)導(dǎo)葉，導(dǎo)葉用于控制進(jìn)水量和進(jìn)水方向。水輪機(jī)室現(xiàn)
場(chǎng)圖片見(jiàn)圖1，蝸殼平面圖見(jiàn)圖2，水輪機(jī)室剖面圖見(jiàn)圖3，
導(dǎo)葉布置圖及事故發(fā)生位置圖見(jiàn)圖4。
圖1水輪機(jī)室現(xiàn)場(chǎng)圖片
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圖2蝸殼平面圖
圖3水輪機(jī)室剖面圖
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圖4導(dǎo)葉布置圖及事故發(fā)生位置圖
五、事故發(fā)生的原因、類型及其性質(zhì)
（一）直接原因
本次事故發(fā)生的直接原因：
王*操作完調(diào)速器后忘記關(guān)閉總油閥，劉**在未認(rèn)真排
查想當(dāng)然的情況下，誤操作調(diào)速器及中控，導(dǎo)致蝸殼水輪機(jī)
室的導(dǎo)葉關(guān)閉，致使田*甲被導(dǎo)葉夾傷后經(jīng)搶救醫(yī)治無(wú)效死
亡。
（二）間接原因
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重慶**發(fā)電有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未嚴(yán)格落實(shí)安
全生產(chǎn)主體責(zé)任：
1.未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程。在檢維修期間，1 號(hào)
機(jī)組關(guān)鍵部位調(diào)速器及總油閥處未按照安全技術(shù)要求設(shè)置
“禁止操作”之類的明顯安全警示標(biāo)志，或者派專人監(jiān)管，
導(dǎo)致他人可隨意操控開(kāi)關(guān)和按鈕；未在特殊環(huán)境下佩戴有效
的通訊設(shè)備，保障信息的準(zhǔn)確傳遞。
2.未嚴(yán)格認(rèn)真開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制
落實(shí)不到位。從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)記錄不完善，安全教
育培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)際培訓(xùn)情況不一致，安全教育培訓(xùn)工作流于
形式，“以會(huì)代訓(xùn)”的情況突出，安全教育培訓(xùn)未發(fā)揮應(yīng)有
的作用，員工安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)能力不強(qiáng)；沒(méi)有認(rèn)真
落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)存在的安全隱患任之由之，沒(méi)
有形成大家都是安全員意識(shí)，嚴(yán)重缺乏主人翁精神。
3.未嚴(yán)格執(zhí)行公司安全規(guī)章制度。安全科科長(zhǎng)王*、檢修
班長(zhǎng)田甲，未按程序落實(shí)公司“兩票三制”制度，隨意開(kāi)展
計(jì)劃外工作；《作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)到位監(jiān)督檢查卡》和《宋農(nóng)電站1
號(hào)機(jī)組水輪機(jī)主軸密封運(yùn)行檢查作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》在未完成工作
項(xiàng)目時(shí)已提前填寫(xiě)完畢，存在嚴(yán)重走形式、走過(guò)場(chǎng)行為；各
班組工作未能有效落實(shí)交接班制度，不同工種間的協(xié)調(diào)溝通
存在嚴(yán)重脫節(jié)狀態(tài)，導(dǎo)致信息不暢通，造成安全生產(chǎn)監(jiān)管盲
區(qū)。
4.未有效提升公司安全管理能力。安全科科長(zhǎng)王*作為公
司安全生產(chǎn)專職管理人員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，且
- 9 -
自身存在違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程的行為。公司未對(duì)安全管理
人員進(jìn)行認(rèn)真考察，安全管理工作流于形式，不能有效判斷
生產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。
5.未嚴(yán)格實(shí)施隱患排查治理工作。企業(yè)安全隱患排查制
度流于形式，未根據(jù)公司自身特點(diǎn)制定行之有效的隱患排查
治理方案，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患、排除隱患。
（三）事故類型及性質(zhì)
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986）標(biāo)準(zhǔn)，
此次事故屬于機(jī)械傷害事故類型。通過(guò)調(diào)查及對(duì)事故直接原
因、間接原因進(jìn)行綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本次事故屬于
一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、相關(guān)單位履職情況
（一）宋農(nóng)鎮(zhèn)人民政府
宋農(nóng)鎮(zhèn)人民政府，未嚴(yán)格履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)，未嚴(yán)
格督促事故企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)工作。2023 年宋農(nóng)鎮(zhèn)人民政府
將重慶**發(fā)電有限公司納入年度執(zhí)法檢查計(jì)劃。2023 年以
來(lái)，事發(fā)前到企業(yè)執(zhí)法檢查3 次（2023 年1 月10 日、2023
年1 月28 日、2023 年2 月2 日），出具檢查記錄3 份。均
未排查發(fā)現(xiàn)糾正企業(yè)存在安全教育培訓(xùn)記錄不完善，安全教
育培訓(xùn)流于形式，工作票提前填寫(xiě)的情況，未認(rèn)真落實(shí)安全
技術(shù)措施等安全隱患。
（二）縣水利局
縣水利局作為農(nóng)村小型水電站安全主管部門(mén)，將重慶**
電站有限公司納入2023 年度執(zhí)法檢查計(jì)劃。2023 年還未到
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事故企業(yè)開(kāi)展執(zhí)法檢查（計(jì)劃3 月檢查），2022 年全年，在
年度大檢查期間對(duì)本次事故企業(yè)執(zhí)法檢查1 次，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)企
業(yè)在運(yùn)行過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度方面存在的
問(wèn)題，企業(yè)安全工作存在嚴(yán)重漏洞，在督促企業(yè)落實(shí)安全生
產(chǎn)主體責(zé)任方面不夠深入，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)水電行業(yè)安
全監(jiān)督管理工作力度不夠。根據(jù)秀山委辦發(fā)〔2019〕9 號(hào)文
件規(guī)定，縣水利局應(yīng)依法負(fù)責(zé)農(nóng)村水電站的安全監(jiān)管，但在
縣水利局的分工中未明確具體負(fù)責(zé)農(nóng)村水電站安全監(jiān)管的
分管領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)科室，只是不成文的約定水利工程質(zhì)量與安
全監(jiān)督管理站代管，沒(méi)有形成有效的安全監(jiān)管力量。
（三）縣經(jīng)信委
縣經(jīng)信委作為電力行業(yè)安全主管部門(mén)，將重慶**發(fā)電有
限公司納入年度執(zhí)法檢查計(jì)劃。2023 年以來(lái)，事發(fā)前到企業(yè)
檢查2 次（2023 年1 月17 日、2023 年1 月30 日），出具
現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄2 份。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和糾正企業(yè)在安全生產(chǎn)管理過(guò)
程中存在的嚴(yán)重問(wèn)題，在督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方
面不夠深入，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)電力行業(yè)安全管理工作力
度不夠。
七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.楊**，重慶**發(fā)電有限公司法人代表，該公司安全生
產(chǎn)第一責(zé)任人。未嚴(yán)格督促?gòu)S區(qū)安全生產(chǎn)狀況，未根據(jù)實(shí)際
情況對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)加強(qiáng)安全檢查，未嚴(yán)格監(jiān)督公司安全生產(chǎn)教
育培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)期間安全技術(shù)
- 11 -
措施缺失、各班組員工越權(quán)違規(guī)操作等事故隱患。其行為違
反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、
（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定①，對(duì)此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)
定②，楊**2022 年收入共**萬(wàn)元人民幣，建議由秀山縣應(yīng)急
管理局對(duì)其處以罰款**萬(wàn)元人民幣的行政處罰；由重慶**發(fā)
電有限公司按照內(nèi)部管理制度對(duì)其嚴(yán)肅處理。
2.王*，重慶**發(fā)電有限公司安全科科長(zhǎng)，違章操作致使
事故發(fā)生，是本次事故的管理責(zé)任人。王*作為安全生產(chǎn)管
理人員安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)管理能力不足；未嚴(yán)格監(jiān)督
公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況；隨意增加計(jì)劃外工
作；開(kāi)啟總油閥后未及時(shí)關(guān)閉，關(guān)鍵裝置處未懸掛“禁止操
作”警示標(biāo)志，導(dǎo)致劉**能夠任意操控1 號(hào)發(fā)電機(jī)組調(diào)速器，
致使事故發(fā)生，未盡到安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。其行為違反
了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、（五）
項(xiàng)的規(guī)定③，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共
和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定④，王*2022 年收入共**
萬(wàn)元人民幣，建議由秀山縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以罰款**萬(wàn)元
人民幣的行政處罰；由重慶**發(fā)電有限公司按照內(nèi)部管理制
度對(duì)其嚴(yán)肅處理，并報(bào)請(qǐng)發(fā)證單位吊銷其安全員資格證。
3.田甲，重慶**發(fā)電有限公司檢修班班長(zhǎng)，公司安全領(lǐng)
導(dǎo)小組成員，工作責(zé)任心不強(qiáng)，檢修工作期間未及時(shí)落實(shí)安
全技術(shù)措施，未及時(shí)有效拒絕王*不當(dāng)提議，導(dǎo)致后續(xù)事故
的發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二
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十五條第（五）、（六）的規(guī)定③，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)
任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定
④，田甲2022年收入共**萬(wàn)元人民幣，建議由秀山縣應(yīng)急管
理局對(duì)其處以罰款**萬(wàn)元人民幣的行政處罰；由重慶**發(fā)電
有限公司按照內(nèi)部管理制度對(duì)其嚴(yán)肅處理。
4.劉**，重慶**發(fā)電有限公司運(yùn)行二班班長(zhǎng)，公司安全
領(lǐng)導(dǎo)小組成員，違章誤操作致使事故發(fā)生，是本次事故的直
接責(zé)任人。劉**安全意識(shí)淡薄，工作態(tài)度敷衍，在未明確指
令和確認(rèn)安全的情況下，誤操控1號(hào)發(fā)電機(jī)組調(diào)節(jié)器讓蝸殼
導(dǎo)葉關(guān)閉導(dǎo)致田*甲受傷后經(jīng)搶救醫(yī)治無(wú)效死亡。其行為違
反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）的
規(guī)定③，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)
安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定④，劉**2022年收入共**萬(wàn)
元人民幣，建議由秀山縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以罰款**萬(wàn)元人
民幣的行政處罰；由重慶**發(fā)電有限公司按照內(nèi)部管理制度
對(duì)其嚴(yán)肅處理。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議
重慶**發(fā)電有限公司作為事故責(zé)任單位，未嚴(yán)格落實(shí)安
全生產(chǎn)主體責(zé)任，其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》
第二十八條第一款、第三十五條、第四十一條第二款、第四
十四條第一款、第四十六條的規(guī)定⑤。重慶**發(fā)電有限公司
對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全
生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定⑥，建議由縣應(yīng)
急管理局對(duì)重慶**發(fā)電有限公司給予處罰人民幣**萬(wàn)元的
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行政處罰。
（三）對(duì)監(jiān)管人員的處理建議
1.肖**，宋農(nóng)鎮(zhèn)人民政府平安辦負(fù)責(zé)人。作為安全生產(chǎn)
監(jiān)管具體負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)本次事
故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由宋農(nóng)鎮(zhèn)黨委對(duì)其進(jìn)行提醒談
話。
2.龍**，縣水利局質(zhì)量和安全監(jiān)督管理站副站長(zhǎng)，代管
農(nóng)村水電站安全監(jiān)管工作。未嚴(yán)格履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，
對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由秀山縣水利局黨組
對(duì)其進(jìn)行提醒談話。
3.譚**，縣經(jīng)濟(jì)信息委安全監(jiān)督科負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)電力、
天然氣、液化氣、民爆、通訊、鹽業(yè)、醇基燃料的安全監(jiān)管
工作。未嚴(yán)格履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)
有監(jiān)管責(zé)任，建議由秀山縣經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)黨組對(duì)其進(jìn)
行提醒談話。
八、事故整改防范措施
重慶**發(fā)電有限公司發(fā)生的“2.13”機(jī)械傷害事故，教訓(xùn)
十分深刻。為了防止類似事故再次發(fā)生，提出以下防范措施
建議：
（一）重慶**發(fā)電有限公司應(yīng)深刻汲取此次事故教訓(xùn)，
全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是嚴(yán)格監(jiān)管員工執(zhí)行安
全生產(chǎn)操作規(guī)程，加大對(duì)廠區(qū)內(nèi)部存在較大危險(xiǎn)因素的場(chǎng)
所、設(shè)施、設(shè)備的安全檢查力度，并常態(tài)化設(shè)置明顯安全警
示標(biāo)志，及時(shí)補(bǔ)充配齊通訊設(shè)備，做到特殊工作環(huán)境下每班
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人均配備必要的通訊設(shè)備，保障銜接溝通流暢；二是加強(qiáng)安
全教育培訓(xùn)，細(xì)化培訓(xùn)方式，落實(shí)落地開(kāi)展安全“三級(jí)”教
育培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)安全教育培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)考核，強(qiáng)化全員安
全生產(chǎn)責(zé)任制，增強(qiáng)員工安全意識(shí)；三是加大對(duì)公司安全生
產(chǎn)管理制度落實(shí)情況檢查力度，做到數(shù)據(jù)、票據(jù)真實(shí)有效；
四是有效提升公司安全管理能力，做到知人善任，加強(qiáng)對(duì)安
全管理人員能力的培養(yǎng)，認(rèn)真考察安全管理人員業(yè)務(wù)水平；
五是加強(qiáng)安全隱患排查治理，優(yōu)化隱患排查治理方案，及時(shí)
消除安全隱患，嚴(yán)肅查處違規(guī)違章行為。
（二）宋農(nóng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)真履行屬地安全監(jiān)管
職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查。加強(qiáng)安
全生產(chǎn)監(jiān)管，細(xì)化監(jiān)管措施，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)
任，筑牢企業(yè)安全生產(chǎn)防線，全面推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)法律、
法規(guī)和安全生產(chǎn)知識(shí)的宣傳工作，提升民眾安全意識(shí)；加強(qiáng)
對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)日常巡查檢查力度，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的各類問(wèn)題
和隱患，及時(shí)督促整改，堅(jiān)決防止類似事故再次發(fā)生。
（三）縣水利局應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)。
應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)“三定方案”的要求，統(tǒng)籌全局業(yè)務(wù)，優(yōu)化局內(nèi)
分工，提升監(jiān)管水平，不留安全監(jiān)管漏洞；嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)
定加強(qiáng)對(duì)縣域內(nèi)農(nóng)村水電站的監(jiān)督檢查，督促指導(dǎo)企業(yè)嚴(yán)格
落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)企業(yè)的巡查執(zhí)法力度，
深入開(kāi)展大排查大整治大執(zhí)法行動(dòng)，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)作，形成齊
抓共管工作格局，保持嚴(yán)格執(zhí)法的高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)厲打擊違法
違規(guī)行為，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故發(fā)生；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的業(yè)
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務(wù)指導(dǎo)，有效提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)水平。
（四）縣經(jīng)信委應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)真履行行業(yè)的安全指導(dǎo)職
責(zé)。加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的督促指導(dǎo)，強(qiáng)化企業(yè)生產(chǎn)過(guò)
程中的安全管理，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)法，針對(duì)行業(yè)特點(diǎn)
和突出問(wèn)題，層層壓實(shí)責(zé)任，狠抓整改落實(shí)，嚴(yán)厲打擊安全
生產(chǎn)違法違規(guī)行為，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
重慶**發(fā)電有限公司“2.13”
機(jī)械傷害事故調(diào)查組
2023 年3 月23 日
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注釋：
①《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人
對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)
章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（五）
組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙防控工作機(jī)制，督促、檢查
本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
②《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未
履行本法的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)依照
下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
③《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理
機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（二）組織或者參與本單位安全生
產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（五）檢查本單位的安全生
產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制
止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。
④《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和
安全管理人員未履行本法的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期整改，處一萬(wàn)元以上
三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)
的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，
依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
⑤《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從
業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉
有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事
故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和
培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)
因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立
健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)
并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職
工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理
情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)和職工大會(huì)或者職工代表大
會(huì)報(bào)告。
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生
產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；
對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有
關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。
⑥《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：（一）發(fā)生生產(chǎn)安全事故，
對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理
部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)以上一百萬(wàn)以下的罰款。

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