單位______________       編號______________

 

1.工作負責人（監護人）______________班組______________

2.工作班人員（不包括工作負責人）

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.工作的變配電站名稱及設備雙重名稱

_______________________________________________________________________________

4.工作任務

5.計劃工作時間

自_____年_____月_____日_____時_____分

至_____年_____月_____日_____時_____分

6.工作條件（停電或不停電，或鄰近及保留帶電設備名稱）

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.注意事項（安全措施）___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

工作票簽發人簽名__________簽發日期_____年_____月_____日_____時_____分

8.補充安全措施（工作許可人填寫）

9.確認本工作票1～8項

許可工作時間：_____年_____月_____日_____時_____分

工作負責人簽名__________    工作許可人簽名__________

10.確認工作負責人布置的任務和本施工項目安全措施

工作班人員簽名

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.工作票延期

有效期延長到_____年_____月_____日_____時_____分

工作負責人簽名__________ _____年_____月_____日_____時_____分

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時_____分

12.工作票終結

全部工作于_____年_____月_____日_____時_____分結束，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。

工作負責人簽名__________ _____年_____月_____日_____時_____分

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時_____分

13.備注

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________