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| 工作票編號 |
| 施工單位 |
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| 作業所在
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| 裝置名稱 |
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| 原有物質 |
| 主要危險因素 |
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| 作業內容 |
| 申請人 |
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| 作業人 |
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| 監護人 |
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| 采樣分析
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?數據 | 項目 | 氧含量 | 可燃氣 | 有毒氣 |
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| 分析人 | 采樣時間 |
| 標準 | 18-21% |
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| 分析結果 |
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| 作業時間 | 年 月 日 時 分? ? 至????? 年 月 日 時 分 |
| 序號 | 主 要 安 全 措 施 | 確認人簽名 |
| 1 | 作業前對進入受限空間危險性進行分析 |
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| 2 | 作業人員作業安全教育 |
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| 3 | 所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人 |
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| 4 | 設備經過置換、吹掃、蒸煮 |
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| 5 | 設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧。 |
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| 6 | 相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護。 |
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| 7 | 檢查受限空間內部，具備作業條件，清罐時應用防爆工具 |
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| 8 | 檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物 |
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| 9 | 盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量 |
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| 10 | 作業人員清楚受限空間內存在的其它危害因素，如內部附件、集渣坑等 |
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| 11 | 作業監護措施：消防器材（? ?）、救生繩（? ?）、氣防裝備（?? ）、梯子（?? ） |
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| 12 | 其他補充措施 |
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| 危害
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?識別 |
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| 作業負責人意見 | 相關單位意見 | 作業所在單位意見 | 安全管理部門意見 |
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月 ?日 | ?
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| 完工驗收 | ??????? ????????????
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? ? 月 日 時 分 | ?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?簽名： |
有限空間作業票
危險區域動火作業工作票
