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電力線路第一種工作票

　　
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單位             編號          
1 ．工作負責人（監護人）        班組      
2 ．工作班人員（不包括工作負責人）                                                                  共     人
3 ．工作的線路或設備雙重名稱（多回路應注明雙重稱號）
4 ．工作任務
工作地點或地段（注明分、支線路名稱、工作內容線路的起止桿號）
工作內容
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
 
5 ．計劃工作時間
自     年＿月＿日＿時＿分
至     年＿月＿日＿時＿分
6 ．安全措施（必要時可附頁繪圖說明）
6.1 應改為檢修狀態的線路間隔名稱和應拉開的斷路器（開關）、隔離開關（刀閘）、熔斷器（包括分支線、用戶線路和配合停電線路）：                                                                                                                                                                                                                                                                              
6.2 保留或鄰近的帶電線路、設備：                                                                                                                            
                                                                              
6.3 其他安全措施和注意事項：                                                                                                                              
                                                                                                                                                            
6.4 應掛的接地線
線路名稱及桿號
 
 
 
 
 
 
接地線編號
 
 
 
 
 
 
工作票簽發人簽名              年＿月＿日＿時＿分
工作負責人簽名                年＿月＿日＿時＿分收到工作票
 
 7 ．確認本工作票 1～6 項，許可工作開始
許可方式
許可人
工作負責人簽名
許可工作的時間
 
 
 
 年 月 日 時 分
 
 
 
 年 月 日 時 分
 
 
 
 年 月 日 時 分
8 ．確認工作負責人布置的工作任務和安全措施
工作班組人員簽名：
                                                                                                                                                                                                                                    
9 ．工作負責人變動情況
原工作負責人     離去，變更     為工作負責人。
工作票簽發人簽名                年＿月＿日＿時＿分
10 ．工作人員變動情況（變動人員姓名、日期及時間）                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                          工作負責人簽名      
11 ．工作票延期
有效期延長到     年＿月＿日＿時＿分
工作負責人簽名             年＿月＿日＿時＿分
工作許可人簽名             年＿月＿日＿時＿分
12 ．工作票終結
12.1 現場所掛的接地線編號               共    組，已全部拆除、帶回。
12.2 工作終結報告
終結報告的方式
許可人
工作負責人簽名
終結報告時間
 
 
 
    年 月 日 時 分
 
 
 
    年 月 日 時 分
 
 
 
    年 月 日 時 分
13 ．備注
( 1 ）指定專責監護人            負責監護                                    
                                                       （人員、地點及具體工作）
( 2 ）其他事項                                                                                                                                          
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