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1、工作單位 2、工作負責人
3、工作班組人員姓名
共 人
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4、工作任務（工作地點工作內容）
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5、計劃工作時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
停電申請批準 號
無調度關系批準時間： 年 月 日 時 分
許可人
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6、停電部分圖示（帶電用紅筆表示）
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7、應拉開的開關和刀閘應掛地線位置及相鄰帶電設備和其他注意事項
計劃任務下達人：
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8、現場安全措施
工作負責人：
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9、安全要求
工作票簽發人：
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10、調度下施工令時間： 年 月 日 時 分
許可人: 方式：
向調度交令時間： 年 月 日 時 分
許可人： 方式：
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11、變電站及開閉器分支室開始工作時間：
工作許可人
年 月 日 時 分 總工作負責人
工作負責人
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12、工作終結：工作班組人員已經全部撤離，現場已清理完畢工作于
年 月 日 時 分結束。
工作負責人 工作許可人
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13、工作及安全情況小結
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14、備注：
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有限空間作業票
危險區域動火作業工作票進入受限空間作業工作票高處作業工作票臨時用電作業工作票破土作業工作票高壓電纜安裝作業安全施工作業票煤氣危險作業工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業票受限空間作業票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執行注意事項動火安全作業票變電站第二種工作票
