施工動到的電纜孔洞地點或編號(對可附紙張圖示):
要把施工中電纜溝路徑、動及的防火封堵板及其豎井、需掀開哪些部位的電纜溝蓋板、需挖開哪些防火防小動物的封堵點一一列出（對于較多的電纜孔洞或地點時，可另附）

對應工作票號（與工作票號一致）：                           

 施工動到的電纜孔洞地點或編號

開挖時間

恢復時間

施工人員

運行人員

備 注(驗收合格打“√”)

月/日/時/分

月/日/時/分

(簽名)

(簽名)

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

工作結束驗收情況(有無存在問題)：