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職工職業健康體檢檔案

　　
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一、職業史（由受檢查本人填寫）

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起止時間
工作單位
科室
職業
有害因素
防護措施
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二、既往病史???????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????
三、家族病史???????????????????????????????????????????????????????????????????
???? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????
四、急慢性病史
病名：?????????????????? 診斷日期：????????????????? 診斷單位：?????????????????
是否痊愈：???????????????????????????????????????????????????????????????????? ??
五、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經常吸????????? ???????包/天、共??????????????? 年；
不飲酒、偶飲酒、經常飲酒????????? mL/日、共?????????????????? 年；
?六、體征

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項?? 目
檢查結果
檢查醫師
備?? 注
一般情況
一般情況
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脈率
次/分
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血壓
mmHg
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五官
視力
裸視力
L???????? R
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矯正
L???????? R
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晶體
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眼底
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外耳
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聽力
左
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有
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鼻
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口腔
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咽喉
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?
內科
心臟
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肺
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肝
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脾
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